Por Dr. Rafael De Cicco — CRM 112733 | RQE 46066 — Cirurgião de Cabeça e Pescoço · Atualizado em 3 de setembro de 2026
Um resultado indeterminado na punção da tireoide costuma chegar como um golpe duplo. Não é o alívio de um laudo benigno, mas também não é a certeza — ainda que ruim — de um diagnóstico de câncer. É uma zona intermediária, e a reação mais comum diante dela é justamente a que menos ajuda: concluir que, já que não deu para dizer que é benigno, o caminho obrigatório é a cirurgia.
Quero começar este guia desfazendo essa equivalência. Um resultado indeterminado significa que, olhando apenas para as células obtidas naquela amostra específica, o patologista não consegue classificar o nódulo com segurança como benigno ou maligno. Isso é uma limitação da citologia diante de determinados padrões celulares — não um veredito sobre o seu nódulo.
O Sistema Bethesda organiza os resultados da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em seis categorias, cada uma com um risco estimado de malignidade e uma recomendação de conduta associada. As categorias III e IV formam o núcleo do que chamamos de nódulos citologicamente indeterminados.
Bethesda III corresponde à atipia de significado indeterminado — um padrão celular que apresenta alguma característica atípica, mas insuficiente para ser classificado com confiança em outra categoria. Bethesda IV corresponde à neoplasia folicular, ou suspeita para neoplasia folicular — um padrão celular que sugere uma proliferação folicular organizada, mas sem os elementos que permitiriam distinguir, apenas pela citologia, uma lesão benigna de uma maligna.
Essas duas categorias não são pontos vizinhos de uma mesma régua de gravidade. Representam tipos diferentes de incerteza diagnóstica, com implicações práticas distintas, e por isso costumo tratá-las separadamente na consulta, mesmo quando ambas acabam sendo discutidas na mesma conversa sobre “resultado indeterminado”.
A citologia funciona muito bem para a maioria dos padrões tireoidianos — ela é, de fato, uma ferramenta poderosa e amplamente validada. Mas algumas lesões apresentam sobreposição morfológica entre células benignas e malignas quando observadas isoladamente ao microscópio.
O problema é particularmente evidente no grupo folicular. Uma parte relevante das distinções diagnósticas nesse grupo — por exemplo, entre um adenoma folicular benigno e um carcinoma folicular, ou entre certas variantes de carcinoma papilífero e seus mimetizadores benignos — depende de demonstrar invasão capsular ou vascular. E isso, por definição, a PAAF não consegue avaliar: ela coleta células soltas, não a arquitetura tecidual completa que permitiria ver se a cápsula do nódulo foi ou não invadida. Essa informação só está disponível quando existe uma peça cirúrgica inteira para o patologista examinar.
É por isso que a primeira pergunta diante de um Bethesda III ou IV não deveria ser “quando vou operar?”, mas sim: qual é a probabilidade real de malignidade neste caso específico, e qual informação adicional poderia efetivamente mudar minha decisão?
Um erro comum é tratar o número da categoria Bethesda como se fosse, sozinho, uma medida definitiva de risco. Não é. O risco real de malignidade associado a um resultado indeterminado precisa ser integrado a outras variáveis: o padrão ultrassonográfico do nódulo, seu tamanho, a história clínica do paciente, a qualidade e adequação da amostra citológica, o subtipo citológico específico dentro da categoria, a experiência do serviço de citopatologia e até a prevalência de câncer de tireoide na população atendida por aquele centro.
Dois nódulos, ambos classificados como Bethesda III, podem ter probabilidades de malignidade bastante diferentes dependendo desses fatores associados. É por isso que, na minha prática, a leitura isolada do laudo citológico — sem cruzar com o ultrassom e com o contexto clínico — é insuficiente para orientar qualquer decisão.
Há ainda um ponto que costuma passar despercebido fora do ambiente médico: a própria taxa de resultados Bethesda III varia entre serviços de citopatologia, e sociedades internacionais recomendam que cada centro monitore periodicamente essa proporção. Um serviço com taxa de indeterminados muito acima do esperado pode estar classificando como atipia casos que, com maior experiência ou critérios mais consistentes, seriam categorizados de outra forma. Isso não é um detalhe estatístico irrelevante — é parte do motivo pelo qual, diante de um resultado indeterminado vindo de um serviço que não conheço bem, a revisão de lâminas por um segundo patologista experiente costuma ser meu primeiro passo, antes de qualquer outra decisão.
Diante de um resultado Bethesda III, dependendo do cenário clínico e ultrassonográfico, diferentes condutas podem ser apropriadas: revisar as lâminas citológicas originais com um segundo patologista, repetir a punção, manter acompanhamento clínico-ultrassonográfico programado, solicitar um teste molecular, ou, em casos selecionados, indicar cirurgia diretamente.
Não existe uma resposta padrão válida para todos os Bethesda III. A escolha entre essas alternativas depende de como o subtipo citológico específico, o padrão ultrassonográfico e o contexto clínico se combinam naquele paciente.
Diante de um Bethesda III, duas das alternativas mais simples — revisão das lâminas por um segundo patologista e repetição da punção — costumam ser subestimadas pelos pacientes, que às vezes as veem como “perda de tempo” diante de um diagnóstico que já querem resolver. Na prática, considero as duas ferramentas de baixo risco e alto valor informacional.
A revisão de lâminas faz mais sentido quando existe dúvida sobre a interpretação original — por exemplo, quando o padrão descrito no laudo é limítrofe entre duas categorias, ou quando o volume de material da amostra permite uma segunda leitura robusta sem necessidade de nova coleta. Já a repetição da punção é mais indicada quando a amostra original foi escassa, quando se passou tempo suficiente para justificar uma reavaliação, ou quando o ultrassom mudou desde a primeira punção. Em uma proporção relevante dos Bethesda III, a repetição da PAAF reclassifica o nódulo como benigno, o que evita, sozinha, a necessidade de qualquer discussão sobre cirurgia ou teste molecular.
Também vale mencionar que a própria categoria Bethesda III comporta subtipos citológicos — atipia predominantemente nuclear e atipia predominantemente arquitetural, entre outras descrições possíveis no laudo — que carregam associações diferentes com o risco real de malignidade. Um laudo detalhado, que descreva não apenas a categoria numérica mas o padrão celular observado, é uma fonte de informação que costumo explorar ativamente na consulta, e não apenas o número isolado.
Em Bethesda IV, a cirurgia diagnóstica continua sendo uma estratégia comum, e a razão é estrutural: como mencionei, algumas neoplasias foliculares só podem ser classificadas definitivamente como benignas ou malignas avaliando a cápsula e os vasos na peça cirúrgica — uma informação que nenhum exame pré-operatório, incluindo os testes moleculares, consegue substituir por completo.
Ainda assim, isso não significa que Bethesda IV seja sinônimo automático de câncer, nem que exija necessariamente uma tireoidectomia total. Testes moleculares podem modificar a probabilidade pós-teste de malignidade e, em pacientes selecionados, evitar uma cirurgia que se mostraria desnecessária. E, quando a cirurgia é indicada, a extensão do procedimento — lobectomia versus tireoidectomia total — depende de múltiplos fatores que vão além do resultado citológico isolado, como discuto mais adiante.
É neste ponto da investigação que os testes moleculares entram como ferramenta complementar. Eles analisam, no material já obtido pela punção, alterações genéticas específicas, padrões de expressão gênica ou assinaturas moleculares mais amplas associadas a comportamento benigno ou maligno.
Diferentes plataformas comerciais foram desenvolvidas com desempenhos distintos — algumas desenhadas primariamente para excluir malignidade com alta confiança (reduzindo a suspeita), outras com maior capacidade de confirmar a suspeita quando encontram determinadas alterações. Essa distinção entre plataformas é importante: não existe um único “teste molecular” genérico com propriedades universais aplicáveis a qualquer cenário clínico.
Um ponto que considero essencial esclarecer, porque é frequentemente mal compreendido: um teste molecular não deve ser entendido como um detector infalível de câncer, funcionando como um interruptor que liga ou desliga a suspeita. Seu resultado modifica uma probabilidade pré-teste — ele desloca a estimativa de risco para cima ou para baixo, mas não a transforma em certeza absoluta.
Por essa razão, os valores preditivos de qualquer teste molecular dependem diretamente da prevalência de malignidade na população em que ele é utilizado e do contexto clínico em que é solicitado. O mesmo resultado laboratorial pode ter um significado prático diferente dependendo de quem é o paciente e de que informações ultrassonográficas e clínicas já estavam disponíveis antes do teste.
Uma meta-análise publicada em 2024, reunindo 53 estudos e um total de 6.490 punções classificadas como Bethesda III ou IV, encontrou sensibilidade global elevada entre as principais plataformas moleculares avaliadas, mas identificou diferenças relevantes de especificidade e desempenho entre elas. Esse achado reforça exatamente o ponto anterior: tratar “teste molecular” como uma categoria única e uniforme é um erro de simplificação.
Dados globais publicados em 2026, reunindo mais de 30 mil nódulos indeterminados, mostraram que o uso de testes moleculares se associou a uma frequência menor de cirurgia em comparação ao manejo convencional, com desempenho superior das plataformas de gerações mais recentes na individualização da conduta. Isso sugere um avanço real na capacidade de evitar cirurgias diagnósticas desnecessárias — mas, novamente, não significa que todo paciente com Bethesda III ou IV deva, automaticamente, realizar um teste molecular.
O exame só agrega valor real quando seu resultado tem chance concreta de mudar o tratamento. Esse é o critério central que utilizo para decidir se vale a pena solicitá-lo.
Se a indicação de cirurgia permaneceria exatamente a mesma independentemente do resultado do teste — por exemplo, diante de um nódulo com características ultrassonográficas já fortemente suspeitas —, o exame pode acrescentar custo e tempo de espera sem qualquer benefício decisório real. O raciocínio funciona igualmente na direção oposta: se um paciente já apresenta baixa probabilidade clínica e ultrassonográfica de malignidade e já seria acompanhado com segurança independentemente do resultado, um teste adicional também pode ser dispensável.
O teste molecular, portanto, tem seu lugar mais claro exatamente no meio dessas duas situações: quando existe incerteza terapêutica genuína, e o resultado — seja ele de baixo ou de alto risco — teria o poder real de alterar a conduta que seria adotada.
Dois termos técnicos aparecem com frequência quando se discute testes moleculares, e vale a pena esclarecê-los sem excesso de estatística. Um bom teste de exclusão (rule-out) é aquele capaz de reduzir suficientemente a probabilidade de câncer a ponto de permitir, com segurança, que o paciente seja apenas acompanhado em vez de operado. Um teste com maior capacidade de confirmação (rule-in) é aquele que, ao encontrar determinadas alterações moleculares, eleva de forma relevante a probabilidade de malignidade.
Nenhum desses dois conceitos deve ser interpretado fora do contexto clínico específico do paciente. Um resultado de “baixo risco” em uma plataforma de rule-out não tem o mesmo peso decisório em todos os cenários — ele precisa ser lido em conjunto com o padrão ultrassonográfico e a apresentação clínica.
Outro ponto de nuance importante: encontrar diferentes tipos de alterações moleculares carrega significados clínicos distintos. A presença da mutação BRAF V600E, por exemplo, tem uma associação com malignidade e com determinado perfil de comportamento tumoral que não é equivalente à de uma alteração RAS ou de outras variantes de significado menos específico.
Por isso, a interpretação de um teste molecular positivo precisa ir além da dicotomia simples “positivo” ou “negativo”. A alteração específica encontrada carrega informação própria, que deve ser discutida com o paciente dentro do contexto do restante da avaliação.
Um erro que procuro evitar — e que vejo ocasionalmente na prática — é tratar o teste molecular como se ele pudesse substituir a avaliação ultrassonográfica cuidadosa. Não pode. Um nódulo com achados ultrassonográficos altamente suspeitos exige uma interpretação clínica diferente de um nódulo de baixo risco ultrassonográfico, mesmo que ambos tenham recebido exatamente a mesma categoria citológica.
O ultrassom e o teste molecular respondem perguntas diferentes e se complementam — eles não competem entre si como fontes de informação.
Quando um paciente chega ao consultório com um Bethesda III ou IV em mãos, minha primeira etapa é revisar pessoalmente as imagens de ultrassom — e, quando necessário, refazer o exame — para caracterizar com precisão o padrão de risco daquele nódulo específico, incluindo tamanho, composição, margens e eventual comprometimento linfonodal cervical.
Em seguida, avalio o laudo citológico completo, não apenas a categoria numérica: o subtipo descrito, a celularidade da amostra e eventuais observações do patologista responsável. Só depois de reunir essas duas informações — risco ultrassonográfico e leitura completa da citologia — chego à pergunta central deste guia: existe, de fato, uma incerteza terapêutica real neste caso? Se a resposta for sim, e se um teste molecular disponível puder efetivamente mudar a conduta que eu adotaria, discuto essa opção com o paciente, incluindo o que o resultado pode e não pode esclarecer. Se a resposta for não — porque a cirurgia já seria indicada de qualquer forma, ou porque o acompanhamento já seria seguro de qualquer forma —, converso abertamente sobre isso, para que o paciente entenda por que, naquele caso, o teste adicional não mudaria o caminho.
Vale registrar uma ressalva relevante para a realidade brasileira: muitas das plataformas moleculares mais estudadas foram validadas majoritariamente em populações norte-americanas, e sua disponibilidade em outros países, incluindo o Brasil, pode ser limitada. A performance real de qualquer teste depende da população em que é aplicado, da prevalência local de malignidade e da forma como ele é incorporado ao algoritmo clínico de cada serviço — o que reforça a importância de discutir, caso a caso, se o exame disponível para aquele paciente específico realmente agrega o valor decisório esperado.
Vale abrir um parêntese sobre como essas plataformas evoluíram, porque isso ajuda a entender por que “teste molecular” não é uma categoria única. As primeiras gerações, baseadas principalmente em classificadores de expressão gênica, foram desenhadas sobretudo com lógica de exclusão — identificar, com alta sensibilidade, os nódulos que muito provavelmente eram benignos, permitindo que esses pacientes evitassem uma cirurgia diagnóstica. Gerações mais recentes, que combinam sequenciamento de nova geração com análise de expressão gênica e de variantes genômicas mais amplas, ampliaram a capacidade de também confirmar suspeita de malignidade com maior precisão, e não apenas excluí-la.
Essa evolução técnica é parte do motivo pelo qual a meta-análise global de 2026 encontrou desempenho superior das plataformas de gerações mais recentes na individualização da conduta: elas não apenas dizem “provavelmente benigno”, mas conseguem estratificar melhor o risco entre diferentes categorias de resultado. Isso não torna as plataformas mais antigas obsoletas ou inválidas — apenas reforça que a escolha da ferramenta, quando existe mais de uma disponível, também é parte da decisão clínica.
Minha experiência
Recebi, não faz muito tempo, uma paciente com um nódulo de 1,8 cm classificado como Bethesda IV, encaminhada já com uma data de cirurgia agendada. O ultrassom mostrava um nódulo predominantemente sólido, de padrão isoecoico, sem linfonodos suspeitos e sem características de alto risco. Ao conversarmos, ficou claro que a principal motivação da paciente para operar era o medo de conviver com a incerteza — um motivo absolutamente legítimo, mas que valia a pena explorar antes de assumir os riscos e a recuperação de uma cirurgia. Como o padrão ultrassonográfico era favorável e existia, de fato, uma pergunta real em aberto — “esse nódulo precisa mesmo ser operado agora?” —, solicitamos um teste molecular de nova geração. O resultado voltou com baixo risco molecular, o que, somado ao padrão ultrassonográfico já favorável, permitiu propor com segurança o acompanhamento clínico-ultrassonográfico programado no lugar da cirurgia inicialmente agendada. A paciente segue em seguimento até hoje, sem sinais de progressão. Esse caso ilustra exatamente o critério que uso para decidir quando pedir o teste: havia incerteza terapêutica real, e o resultado tinha potencial concreto de mudar a conduta — o que, de fato, aconteceu.
Um aspecto prático que costumo antecipar na consulta, porque reduz bastante a ansiedade da espera: os testes moleculares não têm resultado imediato. Dependendo da plataforma e do laboratório de referência, o prazo costuma variar entre poucos dias e algumas semanas. Durante esse intervalo, é normal e esperado que o paciente permaneça sem uma definição de conduta — isso não é atraso no cuidado, é parte do processo.
Também vale esclarecer, antes de colher o material, que em uma pequena parcela dos casos a quantidade de células obtidas na punção pode ser insuficiente para a análise molecular, exigindo nova coleta. Deixar isso claro de antemão evita frustração caso essa situação ocorra.
Um resultado molecular benigno, ou negativo, não significa risco zero de malignidade. Ele reduz o risco, dentro dos limites de desempenho daquela plataforma específica. Da mesma forma, um resultado suspeito ou positivo não significa, automaticamente, que o paciente tenha um câncer agressivo ou de comportamento desfavorável. A decisão final continua sendo probabilística, e continua sendo compartilhada entre médico e paciente.
Quando um paciente opta por acompanhamento após um teste molecular de baixo risco, esse seguimento não é menos rigoroso do que o de qualquer outro nódulo em observação — é, na verdade, um pouco mais estruturado, justamente porque partimos de uma categoria citológica que já havia gerado dúvida. Costumo programar ultrassonografias cervicais em intervalos definidos, geralmente mais próximos nos primeiros um a dois anos, avaliando tamanho, características ecográficas e eventual surgimento de linfonodos suspeitos.
Deixo claro, desde a primeira conversa, quais achados justificariam uma mudança de estratégia — crescimento significativo, alteração do padrão ultrassonográfico para um perfil mais suspeito, ou aparecimento de linfonodo cervical com características anormais. Esse plano explícito, combinado antes de começar o acompanhamento, é o que torna a vigilância uma decisão ativa e estruturada, e não uma forma de simplesmente adiar uma pergunta ainda sem resposta.
Um ponto que costumo esclarecer, porque gera bastante ansiedade antecipada: se a cirurgia acabar sendo indicada, isso não significa necessariamente uma tireoidectomia total. Em muitos nódulos indeterminados, uma lobectomia — a remoção de apenas um dos lobos da tireoide — pode simultaneamente estabelecer o diagnóstico histológico definitivo e representar tratamento suficiente, caso uma neoplasia de baixo risco seja confirmada na peça cirúrgica.
A extensão cirúrgica ideal depende de múltiplos fatores — tamanho do nódulo, achados ultrassonográficos bilaterais, resultado do teste molecular quando disponível, história familiar e preferência do próprio paciente — e deve ser discutida antes do procedimento, não decidida de forma automática apenas pela categoria citológica.
Se você recebeu um resultado Bethesda III ou IV, algumas perguntas ajudam a estruturar essa conversa com o seu médico: qual é o padrão ultrassonográfico específico do meu nódulo, e ele muda a leitura desse resultado citológico? Existe indicação de repetir a punção ou revisar as lâminas antes de qualquer outra decisão? Um teste molecular está disponível para o meu caso, e ele teria potencial real de mudar a conduta? Se a cirurgia for indicada, qual extensão é a mais apropriada — lobectomia ou tireoidectomia total? E, por fim: o que aconteceria se eu simplesmente optasse por acompanhar por mais um tempo?
Bethesda III ou IV é uma etapa da investigação — não uma sentença. Existem diferentes caminhos possíveis diante desse resultado, e o melhor deles depende da integração cuidadosa entre citologia, ultrassonografia, risco clínico, testes adicionais quando indicados e as preferências pessoais de quem está vivendo essa decisão.
O avanço mais importante da última década, nessa área, não foi simplesmente criar mais exames disponíveis. Foi permitir decisões mais individualizadas — reduzindo cirurgias diagnósticas desnecessárias sem perder a capacidade de identificar, com segurança, as malignidades clinicamente relevantes que realmente precisam de tratamento.
Este conteúdo tem caráter educativo e não substitui uma consulta médica presencial. Cada caso deve ser avaliado individualmente por um especialista.
Dr. Rafael De Cicco é cirurgião de cabeça e pescoço com atuação destacada em São Paulo, referência nacional no tratamento de doenças da tireoide, paratireoide, parótida e tumores cervicais. Doutor em Oncologia pelo AC Camargo Cancer Center, é atualmente Chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer Doutor Arnaldo Vieira de Carvalho, com mais de 30 artigos científicos publicados em revistas médicas internacionais. É pioneiro na aplicação de inteligência artificial para avaliação de nódulos tireoidianos e referência em cirurgia robótica e ablação térmica da tireoide.
CRM 112733 | RQE 46066